Uma Condição Multifatorial
Atendo muita gente em consultório que questiona a respeito de acne (espinhas). A maior parte delas quer atribuir algum fator específico ao surgimento delas, e isso dificilmente é possível. A acne é uma condição sabidamente multifatorial.
O desenvolvimento da acne vulgar envolve: hiperqueratinização folicular, produção de sebo, a bactéria Propionibacterium acnes (ou Cutibacterium acnes) e inflamação. Para termos acne tem que existir uma complexa interação desses 4 fatores, estimulando respostas imunológicas, adicionalmente influenciadas pela genética e provável dieta, até certo ponto. Só o fato de envolver inflamação, num contexto geral, já torna a acne um processo extremamente multifatorial.
Uma substância pró-inflamatória, a interleucina (IL)-1beta pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento da inflamação na acne vulgar. A bactéria P. acnes age nas células produtoras de sebo e nos monócitos (célula do sistema imune), estimulando essas células a aumentar a secreção de IL-1 beta.
O hiperandrogenismo – excesso de hormônios “masculinos” – (especialmente por excesso de dehitrotestosterona [DHT]) induz a secreção de sebo, já que a DHT tem efeito direto na glândula sebácea. As glândulas sebáceas aumentam com a adrenarca (período pré-puberal em que os níveis de dehidroepiandrosterona sulfatada [DHEA-S] aumentam) e a produção de sebo aumenta. O sebo fornece um meio de crescimento para a bactéria P. acnes, que é um componente normal da flora da pele.
Normalmente, a acne vulgar ocorre em áreas do corpo com glândulas sebáceas hormonalmente sensíveis, incluindo rosto, pescoço, peito, parte superior das costas e braços. Mulheres adultas podem apresentar acne na face e pescoço inferiores associadas a crises pré-menstruais.
A P. acnes também pode influenciar o desenvolvimento da acne através de efeitos nas células T. Ela induz a produção de citocinas pró-inflamatórias. A atividade da P. acnes pode ser inibida pela exposição de células mononucleares do sangue periférico à vitamina A ou vitamina D, o que acaba direcionando para implicações terapêuticas do uso dessas vitaminas.
Papel da dieta no desenvolvimento da acne
Um estudo realizado com 47.355 mulheres encontrou uma associação entre acne e ingestão de leite. Especula-se que componentes hormonais naturais do leite ou outras moléculas bioativas no leite poderiam exacerbar a acne. Dois grandes estudos prospectivos de coorte subsequentes (um envolvendo meninos e outro envolvendo meninas) também relataram uma associação de ingestão de leite e acne. Todos os três estudos foram baseados em questionários, exigindo que os indivíduos recordassem sua ingestão alimentar e auto-diagnosticassem a acne e a gravidade da doença.
Um estudo realizado com 47.355 mulheres no Nurses ‘Health Study, que utilizou coleta retrospectiva de dados para determinar dieta durante o ensino médio, encontrou uma associação entre acne e ingestão de leite. Os autores sugeriram que componentes hormonais naturais do leite ou outras moléculas bioativas no leite poderiam exacerbar a acne. Dois grandes estudos prospectivos de coorte subsequentes (um envolvendo meninos e outro envolvendo meninas) também relataram uma associação de ingestão de leite e acne. Todos os três estudos foram baseados em questionários, exigindo que os indivíduos recordassem sua ingestão alimentar e auto-diagnosticassem a acne e a gravidade da doença.
Um estudo de caso-controle de 205 pacientes com acne moderada a grave confirmada pelo médico e 358 controles com acne leve ou inexistente também encontrou uma possível associação entre o consumo de leite (mais de três porções por semana) e acne moderada a grave (odds ratio [OR ] 1,78, IC 95% 1,22-2,59). Semelhante a outros estudos, o histórico de ingestão alimentar foi avaliado por meio de um questionário retrospectivo do paciente. Um estudo de caso-controle subsequente que utilizou três entrevistas telefônicas de recordação de dieta de 24 horas para avaliar a ingestão alimentar típica em 120 adolescentes (14 a 19 anos) com acne facial moderada e 105 adolescentes sem acne sugere que a associação da acne com maior consumo de leite pode ser limitado ao leite desnatado e desnatado. O estudo não encontrou associação entre acne e consumo de leite gordo. Um estudo populacional longitudinal, baseado em questionário, de adolescentes noruegueses demonstrou uma associação entre a alta ingestão de laticínios e acne na adolescência [39]. Nenhum estudo randomizado avaliou a relação entre produtos lácteos e acne.
Outros estudos sugeriram que o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF) pode desempenhar um papel na acne. O consumo de leite tem sido associado ao aumento dos níveis séricos de IGF. O IGF também é aumentado pela ingestão de altas cargas glicêmicas e pode potencialmente vincular dieta e acne. Um estudo randomizado de 12 semanas que comparou dietas de baixa e alta carga glicêmica em 43 pacientes do sexo masculino com acne encontrou uma maior redução na contagem de lesões com a dieta de baixa carga glicêmica. No entanto, os participantes dessa dieta também perderam mais peso do que os da dieta de alta carga glicêmica, portanto, é possível que os resultados tenham sido devidos a alterações no peso e não na composição da dieta. Além disso, um estudo de 20 indivíduos com perfis metabólicos alterados, randomizados para uma dieta glicêmica baixa e metformina versus controle, resultou em melhorias estatisticamente significativas na acne e nos parâmetros metabólicos no grupo de intervenção.
Não há evidências confiáveis de que a ingestão de chocolate esteja associada a um aumento da prevalência ou gravidade da acne.
Dados sobre efeitos favoráveis de fatores alimentares, como zinco, ácidos graxos ômega-3, antioxidantes, vitamina A e fibras alimentares na acne vulgar são limitados. Mais estudos são necessários para determinar o papel desses suplementos na acne vulgar.
A resistência à insulina pode desempenhar um papel na acne. A resistência à insulina pode estimular o aumento da produção de androgênio e está associada ao aumento dos níveis séricos do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), um achado associado ao aumento da excreção de sebo facial.
Há um aumento normal na resistência à insulina e IGF-1 durante a puberdade, o tempo típico de aparecimento da acne. Além disso, alguns estudos encontraram níveis séricos de IGF-1 mais altos em mulheres com acne pós-adolescente do que em mulheres sem acne [56] ou uma correlação positiva entre os níveis séricos de IGF-1 e a contagem de lesões de acne em mulheres. Além disso, um estudo transversal de 100 homens pós-adolescentes com acne encontrou uma maior prevalência de resistência à insulina em homens com acne do que em 100 controles pareados por idade (22 versus 11 por cento).
O fator de crescimento semelhante à insulina (IGF) pode desempenhar um papel na acne. A ingestão de altas cargas glicêmicas tem sido associada a aumento do IGF-1, podendo potencialmente vincular dieta e acne. Há estudo com indivíduos com perfis metabólicos alterados, onde uma dieta glicêmica baixa e o uso de metformina apontou melhorias estatisticamente significativas na acne e nos parâmetros metabólicos.
Não há evidências confiáveis de que a ingestão de chocolate esteja associada a um aumento da prevalência ou gravidade da acne.
Dados mostram efeitos favoráveis de fatores alimentares, como zinco, ácidos graxos ômega-3, antioxidantes, vitamina A e fibras alimentares na acne vulgar.
A resistência à insulina pode estimular o aumento da produção de androgênio e está associada ao aumento dos níveis séricos do fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), um achado associado ao aumento da excreção de sebo facial.
Há um aumento normal na resistência à insulina e IGF-1 durante a puberdade, o tempo típico de aparecimento da acne, além de níveis de IGF-1 mais altos em mulheres com acne pós-adolescente do que nas sem acne. Além disso, há evidência de maior resistência à insulina em homens com acne do que homens sem acne (22% versus 11%).
O papel dos hormônios
Os andrógenos contribuem para o desenvolvimento da acne, estimulando o crescimento e a função secretora das glândulas sebáceas. A maioria dos andrógenos circulantes é produzida pela glândula adrenal e pelas gônadas. A produção de andrógenos também ocorre nas glândulas sebáceas, que convertem o sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S), um precursor do androgênio adrenal, em testosterona por ação de várias enzimas (tabela 1). A testosterona é posteriormente convertida em 5-alfa-di-hidrotestosterona (DHT) através da ação da 5-alfa-redutase tipo I na glândula sebácea.
Receptores androgênicos que ligam DHT e testosterona estão presentes nas glândulas sebáceas e nos queratinócitos da bainha radicular externa do epitélio folicular. O DHT tem maior afinidade pelos receptores de andrógenos que a testosterona. Homens com insensibilidade androgênica (sem receptores androgênicos) não produzem sebo e não desenvolvem acne, sugerindo um papel importante dos receptores androgênicos na patogênese da acne.
A acne infantil (com início típico na idade de três a seis meses) ocorre como resultado de níveis elevados de andrógenos produzidos pela glândula adrenal imatura em meninas e pela glândula adrenal imatura e testículos em meninos. Os níveis de andrógenos caem de um a dois anos e a acne melhora posteriormente.
O início da acne em crianças se correlaciona com o aumento dos níveis séricos de DHEA-S que ocorre à medida que a puberdade se aproxima (adrenarca). Níveis séricos mais altos de DHEA-S são encontrados em meninas pré-púberes com acne do que naquelas sem; aqueles com os níveis mais altos desenvolvem a acne mais grave.
Embora o excesso de androgênio devido a uma variedade de condições possa causar acne, a maioria dos pacientes com acne apresenta níveis normais de androgênio. As condições nas quais o hiperandrogenismo é observado incluem síndrome do ovário policístico, hiperplasia adrenal congênita e tumores adrenais ou ovarianos.
