Resumo: a testosterona total soma o hormônio que age com o hormônio preso ao transportador. Quando a globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) está alterada por obesidade, doença de tireoide, hepatopatia, idade, tabagismo, restrição energética ou androgênio exógeno, a total descreve o transportador e não a biologia. A saída é a testosterona livre calculada a partir de total, SHBG e albumina. A livre dosada por método analógico direto entrega valores em escala cerca de oito vezes menor que a diálise de equilíbrio e não deve ser pedida.
Existe uma pergunta que resolve boa parte das discussões sobre testosterona baixa: o número que está na sua mão mede quanto hormônio o receptor consegue usar, ou mede quanto hormônio está preso a uma proteína circulando sem função?
O que a SHBG faz
A testosterona circula em três estados. Uma fração pequena viaja livre. Outra fração viaja fracamente ligada à albumina, e se solta com facilidade. A maior parte viaja firmemente ligada à SHBG, e essa parcela não está disponível para o receptor.
A soma dos três estados é o que o laudo chama de testosterona total. A soma da livre com a ligada à albumina é a biodisponível. E o que o receptor efetivamente usa se aproxima muito mais da livre do que do total.
Vale registrar uma nuance que a fisiologia clássica não previa: a SHBG faz mais do que transportar. Ela participa de sinalização rápida por via de cAMP, junto com as ações não genômicas dos androgênios que ocorrem em segundos a minutos e independem de transcrição [1]. Isso não muda a leitura clínica, e ajuda a entender por que a SHBG anda associada a desfechos próprios.
O caso que prova a tese: envelhecimento
O European Male Aging Study é o retrato mais limpo do problema. Ao longo de quatro décadas de idade, a testosterona total caiu 8,6% e perdeu significância estatística depois do ajuste. A testosterona livre caiu 33,1% [2].
A explicação está em uma linha: a SHBG sobe com a idade e segura o número que a maioria dos médicos olha. A queda real de androgênio disponível é de cerca de 1,3% ao ano, e ela fica quase invisível para quem lê só o total.
A tabela que resolve a leitura
| Situação | SHBG | Efeito na testosterona total | Testosterona livre |
|---|---|---|---|
| Obesidade e hiperinsulinemia | baixa | puxa para baixo | menos afetada |
| Envelhecimento | alta | mascara a queda | cai de verdade |
| Tabagismo | alta | aparece mais alta | igual |
| Doença crônica | baixa | aparece mais baixa | igual |
| Hipertireoidismo | alta | aparece mais alta | pode estar normal |
| Hepatopatia | alta | aparece mais alta | pode estar baixa |
| Restrição energética | alta | menos afetada | cai |
| Androgênio exógeno | baixa | aparece alta | alta |
O EMAS documentou as duas pontas dessa tabela no mesmo estudo. O fumante tinha total mais alta, SHBG mais alta e livre igual. O doente crônico tinha o espelho, com total mais baixa, SHBG mais baixa e livre igual [2]. Nos dois casos, a total estava medindo o transportador.
No déficit energético prolongado o mecanismo é duplo e vale destacar: a secreção de gonadotrofina cai e a SHBG sobe ao mesmo tempo, e essa combinação reduz o androgênio ativo mesmo quando a total ainda aparece na faixa baixa-normal [3].
Os três métodos, e qual usar
Diálise de equilíbrio. É o padrão de referência. Separa fisicamente a fração livre antes de medir. Cara, pouco disponível na rotina brasileira, e correta.
Testosterona livre calculada. Estimada a partir de testosterona total, SHBG e albumina pela fórmula de Vermeulen. Na comparação de Kacker e colaboradores, a correlação da livre calculada com a diálise de equilíbrio foi de 0,986 [4]. É o caminho prático, e o que eu aceito.
Método analógico direto. É onde mora o erro. A correlação com a diálise até existe, 0,966 no mesmo trabalho, e o problema não está na correlação: os valores do análogo vêm em uma escala cerca de oito vezes menor que a dos outros dois métodos [4]. Correlação alta com escala errada produz um número que sobe e desce junto com a verdade e que jamais bate com nenhum ponto de corte publicado. Este é o exame que não se pede.
Quando calcular a livre
Pelo posicionamento conjunto brasileiro de SBEM, SBU e ABEMSS, o cálculo entra na zona cinzenta [5]:
- Total abaixo de 264 ng/dL: compatível com diagnóstico, se houver clínica.
- Total acima de 350 ng/dL: exclui deficiência.
- Total entre 264 e 350 ng/dL: calcular a livre. Abaixo de 6,5 ng/dL sustenta o diagnóstico.
A revisão de McBride usa a mesma lógica, com a faixa cinzenta descrita entre 230 e 350 ng/dL [6].
Fora da zona cinzenta, existe uma segunda indicação, e ela é clínica: sempre que houver motivo para suspeitar de SHBG alterada, a livre calculada entra mesmo que a total esteja fora da faixa do meio. Obesidade importante, doença de tireoide, hepatopatia, restrição alimentar em curso e uso de androgênio exógeno são os gatilhos mais frequentes.
O erro do outro lado: tratar a SHBG
A SHBG entra na conta para permitir a leitura da fração livre. Ela não é alvo de tratamento.
No homem em testosterona exógena, a SHBG suprimida é efeito esperado do próprio tratamento. Tentar levantar esse número com medicação é tratar o laudo em vez do paciente. O mesmo raciocínio vale para a SHBG alta do idoso, que faz parte do quadro que se está tentando ler.
Um caso, de-identificado
A situação. Homem adulto em uso de testosterona exógena, trazendo um laudo com SHBG bem abaixo da faixa de referência e a orientação, recebida em outro serviço, de iniciar medicação justamente para elevar esse valor.
O raciocínio. SHBG baixa em quem usa androgênio exógeno é consequência previsível da exposição, e não achado independente. Ela tinha uma função no caso, que era permitir calcular a fração livre e entender se aquele paciente estava com androgênio disponível excessivo. Nenhuma função terapêutica.
O que eu aprendi. Marcador que se move como consequência do tratamento em curso raramente merece ser alvo. Antes de tratar qualquer número, a pergunta é o que aconteceria com ele se o tratamento atual fosse a única explicação. Quando a resposta é exatamente o valor que está no laudo, o número já está explicado.
O porém
Três limites.
Primeiro, a fórmula de Vermeulen depende da albumina informada, e assume constantes de ligação que valem para a média. Em extremos de albumina, a estimativa perde precisão.
Segundo, o corte de 6,5 ng/dL para a livre calculada é uma convenção de posicionamento, sujeita à mesma crítica que qualquer corte: homem com 6,4 e homem com 6,6 não são casos diferentes por causa disso.
Terceiro, e mais importante, a livre continua sendo um exame. A correlação entre testosterona e sintoma é mais fraca do que a conversa de consultório sugere, e as associações mais consistentes aparecem com desejo, ereção e desempenho sexual. Calcular a livre melhora a qualidade do número, e a decisão continua sendo clínica.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre testosterona total, livre e biodisponível?
A total soma as três frações circulantes. A livre é a fração que viaja sem ligação a proteína. A biodisponível soma a livre com a fracamente ligada à albumina. O que o receptor usa se aproxima
muito mais da livre.
Devo pedir testosterona livre no laboratório?
Peça a livre calculada, informando testosterona total, SHBG e albumina. A testosterona livre
dosada por método analógico direto entrega valores em escala cerca de oito vezes menor que a
diálise de equilíbrio e não bate com nenhum ponto de corte publicado.
Quando a testosterona total engana?
Sempre que a SHBG estiver alterada. As situações mais comuns são obesidade, envelhecimento,
tabagismo, doença crônica, doença de tireoide, hepatopatia, restrição energética prolongada e uso
de androgênio exógeno.
Qual o valor normal de testosterona livre calculada?
O posicionamento brasileiro usa 6,5 ng/dL como corte para sustentar o diagnóstico dentro da zona cinzenta de testosterona total, entre 264 e 350 ng/dL. Fora dessa faixa, o valor entra como parte do quadro e não como critério isolado.
SHBG baixa precisa de tratamento?
Ela entra na conta para calcular a fração livre. Quando a SHBG está baixa como consequência esperada de outra coisa, incluindo o uso de androgênio exógeno, o número já está explicado por aquilo que o produziu.
Leitura relacionada
- Hipogonadismo masculino: como o diagnóstico se faz de verdade
- Testosterona baixa no exame: os oito confundidores
- A assinatura laboratorial de quem usa esteroide sem contar
- Exame não fecha diagnóstico: como um exame deve ser pedido e lido
Referências
- Heinlein CA, Chang C. The Roles of Androgen Receptors and Androgen-Binding Proteins in Nongenomic Androgen Actions. Mol Endocrinol. 2002;16(10):2181-2187. DOI: 10.1210/me.2002-0070
- Wu FCW, Tajar A, Pye SR, et al. Hypothalamic-Pituitary-Testicular Axis Disruptions in Older Men Are Differentially Linked to Age and Modifiable Risk Factors (EMAS). J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(7):2737-2745. DOI: 10.1210/jc.2007-1972
- Friedl KE, Nindl BC, Potter AW. Stress-associated testosterone suppression: central adaptation or hypogonadism? J Clin Endocrinol Metab. 2026;111(8):e1951-e1960. DOI: 10.1210/clinem/dgag181
- Kacker R, Hornstein A, Morgentaler A. Free testosterone by direct and calculated measurement versus equilibrium dialysis in a clinical population. Aging Male. 2014.
- Hohl A, Lopes L, Ronsoni MF, et al. Care of Patients with Male Hypogonadism: Joint Position Statement from SBEM, SBU and ABEMSS. Int Braz J Urol. 2026;52(3):e20250610. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2025.0610
- McBride JA, Carson CC, Coward RM. Testosterone deficiency in the aging male. Asian J Androl. 2015;17:177-186. DOI: 10.4103/1008-682X.143317
Marcos Cesar Staak Júnior, médico, CRM-SC 17642.
Conteúdo educativo, de caráter informativo. Não substitui consulta médica, avaliação individual
nem prescrição. Caso clínico de-identificado. Revisado em 20/08/2026.