Resumo: o TRAVERSE mostrou não inferioridade da testosterona frente ao placebo para eventos cardiovasculares maiores em homens com hipogonadismo confirmado e risco cardiovascular elevado (HR 0,96; IC95% 0,78 a 1,17). O ensaio respondeu a pergunta do infarto e do acidente vascular cerebral. Ele não respondeu a pergunta da fibrilação atrial, da embolia pulmonar, da lesão renal aguda e da eritrocitose, que apareceram numericamente maiores no braço tratado e que são os desfechos que pegam o paciente na vida real.
Por vinte anos a testosterona carregou a fama de vilã cardiovascular. O TRAVERSE derrubou a acusação principal e, no caminho, criou um novo problema: a leitura de que testosterona virou tratamento cardiovascularmente seguro por decreto.
O que o TRAVERSE testou
O desenho respondeu uma pergunta específica de segurança regulatória. Homens com hipogonadismo confirmado e risco cardiovascular elevado ou doença estabelecida, randomizados para testosterona transdérmica ou placebo, com desfecho primário composto de eventos cardiovasculares adversos maiores (morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal).
O resultado foi de não inferioridade: HR 0,96; IC95% 0,78 a 1,17 [1].
Um ensaio de não inferioridade responde uma pergunta e só uma. Ele diz que o tratamento não é pior que o comparador naquele desfecho, naquela população, naquele tempo de seguimento. Extrair dali uma conclusão sobre segurança geral é um salto que o desenho não autoriza.
Os sinais que o ensaio não foi desenhado para responder
A revisão sistemática de 2026 que ancorou a leitura moderna do TRAVERSE aponta os desfechos não compostos que vieram numericamente maiores no braço testosterona, sem significância dentro do ensaio [1]:
| Desfecho | Testosterona | Placebo |
|---|---|---|
| Fibrilação atrial | 3,1% | 2,4% |
| Embolia pulmonar | 2,0% | 1,5% |
| Lesão renal aguda | 2,3% | 1,5% |
| Eritrocitose | 17,0% | 3,3% (p menor que 0,001) |
O efeito mais reprodutível de todos aparece fora do coração. Ele é hematológico e atinge 1 em cada 6 tratados.
Fora do ensaio, coortes observacionais mostram associação significativa com fibrilação atrial e com tromboembolismo venoso [2]. Coorte não prova causa, e a coincidência entre o sinal do ensaio e o sinal da coorte merece peso.
O detalhe metodológico que quase ninguém conta
Existe uma meta-análise que deveria ser leitura obrigatória de quem discute esse tema. Hudson e colaboradores reuniram 17 ensaios randomizados e 3.431 homens hipogonadais e fizeram algo raro: compararam o resultado calculado com dado agregado publicado contra o resultado calculado com dado individual dos participantes [3].
Com o dado agregado, a testosterona parecia protetora, com razão de chances de 0,35. Com o dado individual dos mesmos ensaios, o efeito achatou para neutro, com razão de chances de 1,03. O resultado final da análise de dado individual foi ausência de excesso de eventos cardiovasculares (OR 1,07; IC95% 0,81 a 1,42) e ausência de excesso de mortalidade, com seguimento médio de 9,5 meses [3].
Duas lições saem daí. A primeira é que a testosterona não aumenta evento cardiovascular maior em hipogonádico tratado, e isso está bem estabelecido. A segunda é que meta-análise de dado agregado sobre esse tema exagerou o benefício, e quem citou aquele 0,35 como prova de cardioproteção citou um artefato.
O que o TRAVERSE ainda ensinou, no osso
Vale registrar um achado do mesmo ensaio que costuma ser esquecido, porque ele mostra como desfecho substituto engana. A testosterona melhora densidade mineral óssea, e a expectativa era menos fratura. A incidência de fratura foi maior no grupo tratado (HR 1,43) [4].
Densidade óssea prometia uma coisa e o desfecho que importa entregou outra. É a demonstração mais limpa disponível de que melhorar um número não garante melhorar o desfecho, e ela vale como aviso geral para toda a conversa sobre marcadores.
Como isso muda a conduta
Minha leitura, e ela é minha:
A testosterona deixou de ser vilã cardiovascular. Homem com hipogonadismo confirmado e indicação real não deve ficar sem tratamento por medo de infarto. Esse medo foi respondido.
Vigilância substitui proibição. O que o dado inteiro pede é confirmar o diagnóstico antes de tratar, medir hematócrito com cadência, rastrear sintoma de apneia do sono, perguntar sobre palpitação e sobre fatores de risco trombótico nos primeiros meses, e manter o painel lipídico e a pressão no radar.
O risco basal do paciente decide mais do que o fármaco. Quem já tem fibrilação atrial paroxística, quem já teve trombose, quem tem doença renal e quem chega com hematócrito alto antes da primeira ampola precisa de conversa diferente. Hematócrito alto na linha de base é achado a esclarecer antes de qualquer aplicação, e não efeito do tratamento.
E fica a distinção que organiza tudo: quase todo o dado de segurança citado nesta discussão vem de ensaios em homens com hipogonadismo confirmado, tratados em dose de reposição. Ele não descreve dose suprafisiológica com finalidade estética, que é outra exposição e tem outro perfil de risco, tema de o coração de quem usa esteroide.
O custo de tratar sem diagnóstico
Em 358.957 homens que iniciaram testosterona no mundo real, 35,4% não tinham evidência documentada de hipogonadismo. Esse grupo teve 51% mais eventos cardiovasculares maiores e quase o dobro de mortalidade em dez anos de seguimento [5].
O dado é observacional e carrega confusão por indicação. Ele não prova que a testosterona sem indicação causou os eventos, e pode estar descrevendo quem eram aqueles homens. Mesmo com essa ressalva, ele desenha o contraste que importa: a segurança demonstrada pelo TRAVERSE foi demonstrada em quem tinha diagnóstico.
Um caso, de-identificado
A situação. Homem adulto em reposição de testosterona, com queixa nova de palpitação e um hemograma de controle trazendo hematócrito acima do limiar de segurança. Chegou pedindo apenas ajuste de dose.
O raciocínio. Palpitação nova somada a hematócrito alto em homem sob androgênio reúne dois dos sinais que o TRAVERSE apontou. A conduta foi documentar o ritmo antes de mexer na dose, e tratar o hematócrito como achado que exige causa, e não como número a corrigir. Desidratação na véspera da coleta e apneia do sono entraram como suspeitas antes de qualquer conduta invasiva.
O que eu aprendi. Em quem usa androgênio, sintoma de ritmo cardíaco merece registro objetivo na hora em que aparece, porque a janela de flagrar é curta e a decisão de manter ou suspender depende do que foi documentado. Ajustar dose sem esse registro apaga a informação.
O porém
O TRAVERSE tem limites que precisam ser ditos.
Ele usou testosterona transdérmica em dose de reposição, com seguimento relativamente curto para desfecho cardiovascular. Extrapolar o resultado para éster injetável de ação curta, para undecanoato ou para dose suprafisiológica extrapola o que foi testado. A formulação, aliás, muda muito a eritrocitose: éster curto intramuscular semanal deu 66,7% de eritrocitose contra 12,8% do gel transdérmico na comparação de Pastuszak [6].
Os sinais não compostos não atingiram significância dentro do ensaio, o que quer dizer que eles podem ser acaso. Tratá-los como efeito confirmado exagera na direção oposta. O que eles pedem é vigilância, e não contraindicação.
A revisão sistemática que organiza essa leitura herda o viés dos estudos que inclui, e diz isso de si mesma.
Perguntas frequentes
A reposição de testosterona faz mal ao coração?
Em homens com hipogonadismo confirmado, o maior ensaio disponível mostrou não inferioridade frente ao placebo para eventos cardiovasculares maiores (HR 0,96; IC95% 0,78 a 1,17). O que segue exigindo vigilância são fibrilação atrial, tromboembolismo, lesão renal aguda e sobretudo a eritrocitose, que atingiu 17% dos tratados.
O TRAVERSE provou que a testosterona é segura?
Ele provou não inferioridade para infarto, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular naquela população. Segurança geral é uma afirmação mais larga do que o desenho autoriza, principalmente diante dos desfechos não compostos que vieram numericamente maiores no braço tratado.
Testosterona aumenta risco de trombose?
O sinal existe. Embolia pulmonar apareceu em 2,0% contra 1,5% no TRAVERSE, sem significância, e coortes observacionais mostram associação com tromboembolismo venoso. O mecanismo mais provável passa pela eritrocitose e pelo aumento de viscosidade.
Quem tem doença cardíaca pode fazer reposição de testosterona?
A decisão é individual e depende do diagnóstico estar confirmado, do risco basal e da vigilância possível. O TRAVERSE incluiu justamente homens com risco cardiovascular elevado ou doença estabelecida, e não encontrou excesso de eventos maiores.
Testosterona previne fratura?
Não. No TRAVERSE, a incidência de fratura foi maior no grupo tratado (HR 1,43), apesar da melhora de densidade mineral óssea. É um exemplo claro de desfecho substituto que não se converteu em desfecho clínico.
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Referências
- Tienforti D, et al. Cardiovascular safety of testosterone replacement therapy in older hypogonadal men: a systematic review. J Endocrinol Invest. 2026. DOI: 10.1007/s40618-026-02945-w. Dados primários do TRAVERSE: Lincoff AM, et al. N Engl J Med. 2023;389:107-117. DOI: 10.1056/NEJMoa2215025
- Szarpak L, Maslyk M, Kaminska H, et al. Testosterone replacement therapy and non-major adverse cardiovascular events safety signals: atrial fibrillation, acute kidney injury, and pulmonary embolism. Kardiol Pol. 2026.
- Hudson J, Cruickshank M, Quinton R, et al. Adverse cardiovascular events and mortality in men during testosterone treatment: an individual patient and aggregate data meta-analysis. Lancet Healthy Longev. 2022;3(6):e381-e393.
- Snyder PJ, et al. Testosterone Treatment and Fractures in Men with Hypogonadism (TRAVERSE). N Engl J Med. 2024;390:203-211. DOI: 10.1056/NEJMoa2308836
- Kerniss H, Curman P, Olbrich H, et al. Off-label testosterone therapy is associated with higher long-term cardiovascular risk in men. eBioMedicine. 2026;130:106373. DOI: 10.1016/j.ebiom.2026.106373
- Ohlander SJ, Varghese B, Pastuszak AW. Erythrocytosis following testosterone therapy. Sex Med Rev. 2018;6(1):77-85. DOI: 10.1016/j.sxmr.2017.04.001
Marcos Cesar Staak Júnior, médico, CRM-SC 17642.
Conteúdo educativo, de caráter informativo. Não substitui consulta médica, avaliação individual nem prescrição. Caso clínico de-identificado. Revisado em 20/08/2026.