Resumo: a eritrocitose é o efeito adverso mais consistente da terapia androgênica. No TRAVERSE ela atingiu 17,0% dos tratados contra 3,3% do placebo. No T4DM, 22% dos tratados dispararam o gatilho de hematócrito acima de 54%, contra 1% no placebo. O mecanismo passa por supressão de hepcidina e reajuste do ponto de equilíbrio da eritropoietina. A formulação decide a magnitude: 66,7% de eritrocitose com éster curto intramuscular semanal contra 12,8% com gel transdérmico.
Entre todos os riscos discutidos na reposição de testosterona, este é o único que aparece em praticamente todo ensaio, na mesma direção e com magnitude parecida. E é, curiosamente, o menos falado nas consultas.
O tamanho do efeito
| Estudo | População | Gatilho | Tratados | Placebo |
|---|---|---|---|---|
| TRAVERSE [1] | hipogonádicos com risco cardiovascular | eritrocitose | 17,0% | 3,3% |
| T4DM [2] | homens em programa de estilo de vida | hematócrito acima de 54% | 22% (106 de 491) | 1% (6 de 484) |
No T4DM, o maior ensaio randomizado de testosterona já feito, mais de um em cada cinco tratados bateu o limiar de segurança. Isso deixa de ser efeito raro e passa a ser evento esperado do tratamento, que precisa de plano antes de começar.
O mecanismo, em três passos
A testosterona faz o hematócrito subir por caminho conhecido [3]:
- Suprime hepcidina de forma dose-dependente. No subestudo de 166 homens, a queda foi de 49%. Hepcidina baixa libera mais ferro para a medula.
- Eleva eritropoietina em 58% no primeiro mês. Mais estímulo, mais produção.
- Desloca a curva que relaciona eritropoietina e hemoglobina. Este é o passo que explica por que o efeito não se esgota: o organismo passa a considerar normal uma hemoglobina mais alta, e estabelece um novo ponto de equilíbrio.
O terceiro passo é o que faz da eritrocitose um efeito sustentado, e não um pico transitório.
A formulação decide quase tudo
Este é o dado mais acionável do tema. Na comparação direta de Pastuszak [3]:
| Via | Eritrocitose (hematócrito acima de 50%) |
|---|---|
| Éster curto intramuscular semanal | 66,7% |
| Pellets subcutâneos | 35,1% |
| Gel transdérmico | 12,8% |
| Undecanoato intramuscular de liberação prolongada | 7% |
p menor que 0,0001 entre os grupos.
A leitura é direta: quanto maior o pico, maior a eritrocitose. Éster de ação curta em intervalo semanal produz picos suprafisiológicos repetidos, e a medula responde a esses picos. Formas de liberação estável entregam nível parecido com muito menos efeito hematológico.
Quando o hematócrito é o fator limitante de um paciente, trocar a via costuma resolver mais do que cortar dose.
O corte de 54%, e a honestidade sobre ele
A Endocrine Society usa hematócrito igual ou acima de 54% como gatilho para reduzir dose, suspender e reavaliar. É o número que eu uso, com cadência de medida aos 3 a 6 meses e depois anual em reposição estável.
E existe uma crítica séria a esse corte que merece registro. O painel da ISSAM afirma que a significância clínica de um hematócrito acima de 54% é desconhecida, que o corte se apoia em suposição, e que apenas medidas repetidas acima de 54% justificam sangria, redução de dose ou suspensão [4]. Concordo com a exigência de repetir antes de agir, e mantenho o 54% como limiar operacional enquanto não houver coisa melhor.
Existe também o argumento que puxa na direção contrária, e ele vem do rim. Os ensaios que sustentam o dano de elevar hemoglobina por fármaco foram feitos em doentes renais, e mostraram mais morte, infarto, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral no alvo mais alto, com risco que sobe de forma contínua e sem limiar seguro identificado [5]. Se o risco é contínuo, qualquer corte é convenção, e o que importa passa a ser a trajetória.
Por que três pontos no laudo podem valer muito mais que três pontos
A relação entre hematócrito e viscosidade sanguínea sobe em curva, não em reta. Sair de 52% para 55% são três pontos percentuais no papel e podem triplicar a viscosidade.
Ler o número como se a escala fosse linear é o erro que precede a trombose. Quem está em 44% e vai para 47% mudou pouco. Quem está em 52% e vai para 55% mudou de território.
Isso muda a cadência de vigilância em quem usa dose alta. Em ciclo ativo, eu tiro o hemograma do calendário dos outros exames: laboratório geral a cada 4 meses, e hemograma a cada 4 semanas, porque ele é o único que pega a policitemia antes do limiar trombótico.
Antes de tratar o número: as causas falsas
Hematócrito alto tem confundidores baratos de afastar, e pular essa etapa custa uma sangria desnecessária.
Desidratação. Hemoconcentração da noite anterior infla o hematócrito. Eu oriento beber 500 mL a 1 L de água antes do hemograma de controle de quem está em terapia androgênica. Uma coleta feita desidratado pode gerar conduta invasiva em cima de um artefato.
Apneia do sono. Hipoxemia noturna crônica é causa clássica de eritrocitose secundária e é frequente exatamente nessa população.
Tabagismo e altitude. Elevam por mecanismo próprio e continuam elevando durante o tratamento.
Associação medicamentosa. Somar inibidor de SGLT2 a terapia androgênica no diabético hipogonadal quase quintuplica a chance de o hematócrito passar de 54% [6]. É uma combinação frequente e pouco lembrada.
Hematócrito alto antes da primeira ampola. Este pede investigação própria, porque não pode ser efeito de um tratamento que ainda não começou. A investigação vem antes da primeira aplicação, e não depois.
Sangria e doação: por que não são a solução
A flebotomia funciona no momento em que é feita. Uma unidade de 500 mL reduz o hematócrito em cerca de 3% em adulto de tamanho normal.
O problema aparece na repetição. A doação de sangue repetida não mantém o hematócrito abaixo de 54% [7]. O corpo repõe. Enquanto o estímulo androgênico continuar, a medula continua produzindo, e o paciente entra num ciclo de sangrias sem fim.
E a sangria repetida cria um segundo problema. Ela fabrica ferropenia, e ferropenia cobra fadiga, cognição e desempenho mesmo sem chegar a anemia [8]. Aqui mora uma armadilha de conduta que eu vejo com frequência: ferritina baixa em quem sangra por eritrocitose sob androgênio é consequência da conduta, e repor ferro com o hematócrito ainda alto devolve substrato à eritrocitose que se está tentando conter.
A ordem correta é resolver a causa. Reduzir dose, trocar a via para uma de liberação mais estável, tratar apneia, corrigir hidratação. A sangria fica reservada ao caso refratário sem causa tratável.
Um caso, de-identificado
A situação. Homem adulto em terapia androgênica, hemograma de controle com hematócrito acima do gatilho, sem sintoma. A orientação recebida em outro serviço tinha sido agendar doação de sangue e manter tudo o mais igual.
O raciocínio. A coleta tinha sido feita em jejum prolongado e sem hidratação, e o paciente estava em éster de ação curta com intervalo semanal, a formulação com maior taxa de eritrocitose documentada. Duas variáveis explicavam o número antes de qualquer procedimento. A conduta foi recolher hidratado e reavaliar a via de administração.
O que eu aprendi. Hematócrito alto pede a mesma pergunta que qualquer exame alterado: em que condição isso foi colhido, e o que no tratamento atual já explica esse valor. Sangria feita em cima de um valor não confirmado troca um problema por dois, porque acrescenta ferropenia ao quadro sem resolver a causa.
O porém
Duas ressalvas honestas.
A primeira: o risco trombótico atribuído à eritrocitose da testosterona é, em boa medida, emprestado de outras doenças, principalmente da policitemia vera e da doença renal. A eritrocitose secundária ao androgênio pode não se comportar igual, e faltam ensaios com desfecho duro para resolver isso.
A segunda: eritrocitose grave é rara quando a dose está correta. Um estudo em atenção primária encontrou 0,6% em 20 meses [7]. O que este texto argumenta é vigilância proporcional, e não medo. O paciente que precisa de reposição e responde bem, com hematócrito controlado, segue tratado.
Perguntas frequentes
Qual valor de hematócrito é preocupante em quem usa testosterona?
O gatilho operacional mais usado é hematócrito igual ou acima de 54%, adotado pela Endocrine Society, e a conduta é confirmar com medida repetida antes de agir. Existe crítica de que a significância clínica exata desse corte é desconhecida.
Por que a testosterona aumenta o hematócrito?
Ela suprime hepcidina de forma dose-dependente, com queda de 49% em subestudo, eleva eritropoietina em cerca de 58% no primeiro mês e desloca a curva entre eritropoietina e hemoglobina, criando um novo ponto de equilíbrio com hemoglobina mais alta.
Doar sangue resolve o hematócrito alto?
Alivia no momento e não sustenta o controle. A doação repetida não mantém o hematócrito abaixo de 54%, e a repetição fabrica ferropenia. A conduta que resolve é atuar sobre a causa, o que costuma significar reduzir dose ou trocar a via de administração.
Qual formulação de testosterona menos aumenta o hematócrito?
Na comparação direta, gel transdérmico ficou em 12,8% e undecanoato intramuscular de liberação prolongada em 7%, contra 66,7% do éster curto intramuscular semanal e 35,1% dos pellets.
De quanto em quanto tempo medir o hemograma?
Em reposição estável, aos 3 a 6 meses e depois anual. Em dose alta ou uso não terapêutico, a cadência que flagra a tempo é mensal, porque o hemograma é o exame que detecta a policitemia antes do limiar trombótico.
Leitura relacionada
- TRT e coração: o que o TRAVERSE mostrou e o que não
- Vias de reposição de testosterona: gel, injetável e o que muda
- Ferritina: falta de ferro, excesso de ferro ou inflamação
- O coração de quem usa esteroide: o que o eco enxerga antes do sintoma
Referências
- Tienforti D, et al. Cardiovascular safety of testosterone replacement therapy in older hypogonadal men. J Endocrinol Invest. 2026. DOI: 10.1007/s40618-026-02945-w
- Wittert G, Bracken K, Robledo KP, et al. Testosterone treatment to prevent or revert type 2 diabetes in men enrolled in a lifestyle programme (T4DM). Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(1):32-45. DOI: 10.1016/S2213-8587(20)30367-3
- Ohlander SJ, Varghese B, Pastuszak AW. Erythrocytosis following testosterone therapy. Sex Med Rev. 2018;6(1):77-85. DOI: 10.1016/j.sxmr.2017.04.001
- Lunenfeld B, Mskhalaya G, Zitzmann M, et al. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of testosterone deficiency in men. Aging Male. 2021;24(1):119-138. DOI: 10.1080/13685538.2021.1962840
- Vecchiato M, Palermi S, Zamodics M, et al. Cardiovascular Implications of the Enhanced Games: Performance Enhancing Drugs in Competition and Recreation. Sports Med Open. 2026;12:48. DOI: 10.1186/s40798-026-01026-9
- Kabha H, et al. SGLT2 inhibitors and testosterone replacement therapy: hematocrit outcomes. Endocrinol Diabetes Metab. 2025;8:e70064. DOI: 10.1002/edm2.70064
- Chin-Yee B, et al. Blood donation and testosterone replacement therapy. Transfusion. 2017. DOI: 10.1111/trf.13970. E: Porat A, et al. Erythrocytosis in primary care. Ann Fam Med. 2023. DOI: 10.1370/afm.3018
- Ginzburg YZ, Feola M, Zimran E, et al. Dysregulated iron metabolism in polycythemia vera: etiology and consequences. Leukemia. 2018;32:2105-2116. DOI: 10.1038/s41375-018-0207-9
Marcos Cesar Staak Júnior, médico, CRM-SC 17642.
Conteúdo educativo, de caráter informativo. Não substitui consulta médica, avaliação individual nem prescrição. Caso clínico de-identificado. Revisado em 20/08/2026.