Resumo: o princípio da reposição é chegar o mais perto possível do nível fisiológico, e é a curva de cada formulação que decide o resto. Éster injetável de ação curta produz pico suprafisiológico e vale baixo, com 66,7% de eritrocitose na comparação direta, contra 12,8% do gel transdérmico. As sociedades brasileiras recomendam contra implante subcutâneo manipulado, gel manipulado e testosterona oral no hipogonadismo masculino, por falta de farmacocinética validada.
Todas as formulações entregam a mesma molécula. O que separa uma da outra é o desenho da curva no tempo, e é a curva que produz efeito adverso, supressão do eixo e a diferença entre um paciente estável e um paciente em montanha-russa.
O princípio que organiza a escolha
A meta da reposição é aproximar o nível sérico do fisiológico. Os ésteres injetáveis clássicos erram por pico e por vale, e as formas orais 17-alfa-alquiladas foram abandonadas por hepatotoxicidade [1].
Guardando esse princípio, quase toda discussão sobre “qual a melhor via” vira uma pergunta melhor: qual curva se aproxima mais do fisiológico neste paciente, com a adesão que ele consegue manter.
A curva do éster injetável de ação curta
O trabalho de Nankin mediu isso com clareza em 11 homens hipogonadais. Uma aplicação intramuscular de 200 mg de cipionato triplicou a testosterona nos primeiros dias, levou metade dos homens acima de 1.200 ng/dL, e devolveu todos ao valor basal entre o 13º e o 14º dia [2].
Traduzindo para a clínica: no esquema de duas em duas semanas, o paciente passa alguns dias em nível suprafisiológico e chega ao fim do intervalo hipogonadal. É a origem do relato clássico de “funciona na primeira semana e cai na segunda”.
A consequência hematológica desse desenho é a mais bem documentada de todas.
Eritrocitose por via: o dado mais acionável
Na comparação direta de Pastuszak [3]:
| Formulação | Eritrocitose (hematócrito acima de 50%) |
|---|---|
| Éster curto intramuscular semanal | 66,7% |
| Implante subcutâneo (pellet) | 35,1% |
| Gel transdérmico | 12,8% |
| Undecanoato intramuscular de liberação prolongada | 7% |
p menor que 0,0001 entre os grupos.
Quanto maior o pico, maior o estímulo à medula. Quando o hematócrito é o fator limitante de um paciente, trocar a via costuma resolver mais do que reduzir a dose, tema de hematócrito na testosterona.
Comparação prática entre as vias
| Via | Curva | Vantagem | Limitação |
|---|---|---|---|
| Gel transdérmico | diária, estável | menor eritrocitose, ajuste fino, interrupção rápida | adesão diária, risco de transferência por contato, absorção variável entre pessoas |
| Cipionato ou enantato intramuscular | pico em dias, vale ao fim | barato, disponível, eficaz | pico suprafisiológico, eritrocitose alta, oscilação de sintoma |
| Undecanoato intramuscular de longa ação | estável por semanas | menos aplicações, menor eritrocitose | aplicação em serviço, ajuste lento, evento de embolia oleosa raro |
| Implante subcutâneo | liberação prolongada | comodidade | procedimento, ajuste difícil, versão manipulada sem farmacocinética validada |
| Oral 17-alfa-alquilado | variável | histórico | abandonado por hepatotoxicidade |
O que as sociedades brasileiras recomendam deixar de fora
O posicionamento conjunto de SBEM, SBU e ABEMSS recomenda contra três coisas no hipogonadismo masculino no Brasil [4]:
- implante subcutâneo manipulado
- gel manipulado
- testosterona oral
A justificativa é dupla: falta de farmacocinética validada e alta incidência de policitemia secundária. Vale a pena entender o argumento da farmacocinética, porque ele é o mesmo que sustenta todo este texto. Um produto industrial tem curva conhecida, e por isso é possível prever o valor, escolher o dia da coleta e titular. Um produto manipulado sem estudo de liberação entrega uma curva desconhecida, e sobre curva desconhecida não se titula nada.
Na mulher a régua é ainda mais restritiva. SBEM, FEBRASGO e o Departamento de Cardiologia da Mulher da SBC registram que não existe formulação de testosterona aprovada pela ANVISA para uso feminino, desaconselham implante, pellet e manipulado, e classificam “hormônio bioidêntico”, “biodisponível” e “natural” como estratégia de marketing [5]. Isso está desenvolvido em testosterona na mulher.
Detalhes de execução que mudam o resultado
O gel se prescreve em miligramas, nunca em percentual. A concentração do produto descreve o frasco. A dose descreve o paciente. Cinco gramas de um gel a 1% entregam 50 mg de testosterona. Prescrever “aplicar o gel” sem miligrama abre espaço para erro de dez vezes.
Fracionar o gel muda o perfil. Dividir a mesma dose diária de gel a 2% em manhã e noite levou de 33% para 83% a fração de homens dentro do alvo bioquímico no pico, com queda do pico e subida do vale, e sem alteração de hematócrito, PSA ou LH [6]. Mesma dose, curva melhor.
O dia da coleta depende da via. Este é o erro de acompanhamento mais comum que eu vejo. Dosar um éster de ação curta no pico e titular a dose por aquele número produz redução de dose em paciente que estava adequado. A coleta de controle precisa respeitar a farmacocinética da formulação usada, e a comparação entre exames só vale se o ponto da curva for o mesmo.
A base transdérmica tem um uso próprio. A testosterona transdérmica é base sem éster, de ação curta, que não empilha dose a dose e suprime o eixo de forma dose-dependente, bem menos que o éster injetável. Essa propriedade a mantém útil em situações de recuperação de eixo, quando o objetivo é dar suporte sem aprofundar a supressão.
Um caso, de-identificado
A situação. Homem adulto com hipogonadismo confirmado em duas dosagens abaixo de 300 ng/dL em anos diferentes, dez semanas de éster injetável autoadministrado, produto sem rastreabilidade de origem, sem qualquer melhora de disposição, força ou libido.
O raciocínio. Com dez semanas de uso e a dose já acima da faixa de reposição, o que faltava naquele caso não era mais dose. Faltava saber o que o frasco tinha entregado. Sem produto rastreável, o nível sérico é o único dado capaz de dizer se o hormônio chegou, e ele precisava ser colhido no ponto certo da curva daquela formulação.
O que eu aprendi. Ausência completa de resposta clínica em dose adequada levanta três hipóteses antes de escalar: o produto não entregou o que diz, a coleta não foi feita no ponto certo da curva, ou o sintoma tinha outra causa desde o início. Subir dose sem responder essas três perguntas transforma um problema de informação em um problema de exposição.
O porém
Duas ressalvas.
A primeira: quase toda a comparação entre vias vem de estudos observacionais e de séries, e não de ensaios randomizados cabeça a cabeça com desfecho clínico. Os números de eritrocitose por formulação são consistentes e vêm de comparação retrospectiva.
A segunda: a melhor via é aquela que o paciente consegue manter. Gel com adesão ruim entrega menos que injetável bem aplicado. A conversa sobre curva precisa terminar em uma escolha que caiba na vida de quem vai usar.
Perguntas frequentes
Qual a melhor via de reposição de testosterona?
A que produz a curva mais próxima do fisiológico com a adesão que o paciente sustenta. O gel transdérmico tem o menor índice de eritrocitose entre as vias comuns, com 12,8% contra 66,7% do éster curto intramuscular semanal, e exige aplicação diária.
Gel de testosterona funciona igual à injeção?
Ambos elevam a testosterona. O gel entrega nível estável com muito menos eritrocitose, e o injetável de ação curta entrega pico suprafisiológico seguido de queda ao fim do intervalo. A diferença aparece mais nos efeitos adversos e na estabilidade do sintoma do que na média sérica.
Testosterona manipulada pode ser usada?
As sociedades brasileiras recomendam contra gel manipulado e implante subcutâneo manipulado no hipogonadismo masculino, por falta de farmacocinética validada e alta incidência de policitemia secundária. Sem curva conhecida, não existe base para titular dose.
Quando devo colher o exame de controle da testosterona?
Depende da via. Cada formulação tem um ponto da curva em que a coleta informa, e comparar exames colhidos em pontos diferentes da curva compara coisas diferentes. Dosar éster de ação curta no pico e ajustar por aquele número é erro frequente.
Implante de testosterona é seguro?
O implante industrial tem farmacocinética estudada e apresentou 35,1% de eritrocitose na comparação direta entre vias. A versão manipulada é desaconselhada pelas sociedades brasileiras por falta de estudo de liberação.
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Referências
- Behre HM, Wang C, Handelsman DJ, Nieschlag E. Pharmacology of testosterone preparations. In: Nieschlag E, Behre HM, eds. Testosterone: Action, Deficiency, Substitution, 3rd ed. Cambridge University Press, 2004. DOI: 10.1017/CBO9780511545221.015
- Nankin HR. Hormone kinetics after intramuscular testosterone cypionate. Fertil Steril. 1987;47(6):1004-1009.
- Ohlander SJ, Varghese B, Pastuszak AW. Erythrocytosis following testosterone therapy. Sex Med Rev. 2018;6(1):77-85. DOI: 10.1016/j.sxmr.2017.04.001
- Hohl A, Lopes L, Ronsoni MF, et al. Care of Patients with Male Hypogonadism: Joint Position Statement from SBEM, SBU and ABEMSS. Int Braz J Urol. 2026;52(3):e20250610. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2025.0610
- SBEM, FEBRASGO e DCM-SBC. Nota conjunta sobre o uso de testosterona na mulher. 03/05/2025.
- Maltese V, Delbarba A, Gatta E, et al. Fractionated testosterone gel replacement therapy in clinical practice. Endocrine. 2026;91:189. DOI: 10.1007/s12020-026-04659-8
Marcos Cesar Staak Júnior, médico, CRM-SC 17642.
Conteúdo educativo, de caráter informativo. Não substitui consulta médica, avaliação individual nem prescrição. Caso clínico de-identificado. Revisado em 20/08/2026.