Resumo: o acompanhamento da reposição de testosterona se organiza em torno de três eixos: eficácia (sintoma e nível sérico no ponto certo da curva), segurança hematológica (hematócrito) e segurança prostática (PSA com linha de base). O erro mais frequente é dosar éster de ação curta no pico e ajustar a dose por aquele número, o que produz redução em paciente que estava adequado. O dia da coleta depende da via, e comparar exames colhidos em pontos diferentes da curva compara coisas diferentes.
Prescrever é a parte curta. O que decide o resultado ao longo dos anos é o acompanhamento, e ele tem regras próprias que quase nenhum material explica.
O erro número um: colher no ponto errado
Cada formulação tem uma curva, e cada curva tem um ponto em que a coleta informa.
O cipionato de 200 mg intramuscular triplica a testosterona nos primeiros dias, leva metade dos homens acima de 1.200 ng/dL e devolve todos ao basal entre o 13º e o 14º dia [1]. Colher esse paciente no terceiro dia e ver 1.100 ng/dL não descreve o tratamento dele, descreve o pico.
Reduzir a dose por causa desse número entrega um paciente que passará o fim do intervalo ainda mais baixo do que já passava.
A regra: a coleta de controle respeita a farmacocinética da formulação usada, e a comparação entre exames só vale quando o ponto da curva é o mesmo.
Para o gel, existe um dado que simplifica: a absorção é quase constante dentro do mesmo indivíduo, com duas coletas feitas no mesmo horário em manhãs diferentes não diferindo entre si em nenhuma fração [2]. No seguimento do gel, uma coleta basta, feita antes da aplicação do dia, a partir do terceiro dia de uso.
O painel, e o que cada item responde
| Exame | O que responde | Quando |
|---|---|---|
| Testosterona total | eficácia, no ponto certo da curva | antes de iniciar, 3 a 6 meses, depois anual |
| Testosterona livre calculada, SHBG e albumina | eficácia quando a total engana | quando houver motivo para SHBG alterada |
| Hematócrito e hemoglobina | segurança hematológica | 3 a 6 meses, depois anual |
| PSA | segurança prostática | linha de base antes de iniciar, nova linha aos 3 a 4 meses |
| Estradiol | contexto, lido contra a testosterona | quando houver sintoma mamário ou suspeita |
| LH e FSH | estado do eixo | basal, e no acompanhamento de recuperação |
| Perfil lipídico e glicêmico | comorbidade | conforme risco basal |
| Pressão arterial | segurança | a cada consulta |
| Sintoma e função sexual | o desfecho que importa | a cada consulta |
Hematócrito: o item que mais gera conduta
A eritrocitose é o efeito adverso mais reprodutível da reposição, com 17,0% no TRAVERSE contra 3,3% no placebo, e 22% dos tratados no T4DM disparando o gatilho de hematócrito acima de 54% [3].
O gatilho operacional que eu uso é hematócrito igual ou acima de 54% para reduzir dose, suspender e reavaliar, com medida repetida antes de agir. O detalhamento está em hematócrito na testosterona.
Dois cuidados que evitam conduta desnecessária:
Hidratação antes da coleta. Hemoconcentração da véspera infla o hematócrito e pode gerar uma sangria que o paciente não precisava.
Hematócrito alto antes da primeira aplicação. Não pode ser efeito de um tratamento que não começou. É achado a esclarecer, com apneia do sono e tabagismo entre as causas frequentes.
E quando o hematócrito é o fator limitante, trocar a via costuma resolver mais do que cortar dose: o éster curto intramuscular semanal deu 66,7% de eritrocitose contra 12,8% do gel transdérmico na comparação direta [4].
PSA: o comportamento esperado
Testosterona baixa rebaixa o PSA. Ao repor, o PSA sobe, e essa subida representa repleção androgênica de um tecido que estava subestimulado, com nova linha de base aos 3 a 4 meses [5].
O dado que orienta o seguimento vem de ensaio randomizado: a diferença de PSA entre testosterona e placebo sobe cedo e não se alarga depois do primeiro ano [6]. PSA que segue subindo no segundo ano exige investigação própria, e não atribuição automática ao tratamento. O tema está em TRT e próstata.
Estradiol: lido contra a testosterona
Estradiol elevado no laudo, isolado, não indica conduta.
O que decide é a relação entre testosterona e estradiol somada ao sintoma. A proporção que eu espero é de cerca de 20 para 1, com testosterona em ng/dL e estradiol em pg/mL. Um estradiol de 40 pg/mL pede uma testosterona por volta de 800 ng/dL para ser proporcional.
E existe um argumento contra zerar o estradiol que precisa circular: bloquear a aromatase durante a reposição apagou parte do ganho de libido e de função erétil e da perda de gordura, sem mexer na massa magra nem na força [7]. Quem derruba o estradiol apaga justamente o que o paciente queria. Além disso, em homens coronariopatas o que estava alterado era o estradiol baixo e a razão testosterona sobre estradiol alta, e não a testosterona absoluta [8].
Ginecomastia é diagnóstico de exame físico, com massa subareolar de cerca de 0,5 cm ou mais. O detalhamento está em ginecomastia por esteroide.
O que o acompanhamento precisa perguntar, e não só medir
Três perguntas que mudam conduta e não aparecem em nenhum laudo:
Existe desejo de ter filhos, agora ou no futuro? A reposição suprime a espermatogênese, e essa conversa precisa acontecer antes da primeira aplicação, tema de testosterona e fertilidade.
Como está o sono, e existe roncopatia ou sonolência diurna? Apneia do sono se associa a testosterona total mais baixa com livre preservada, e existe caminho inverso em que a reposição piora a apneia em janelas específicas.
O sintoma que motivou o tratamento melhorou? É o desfecho que importa, e ele não aparece em nenhum exame. Nível sérico adequado com sintoma inalterado exige revisão do diagnóstico, e não aumento de dose.
Quando reavaliar a indicação inteira
Existem três situações em que o acompanhamento deixa de ser ajuste e passa a ser revisão do diagnóstico:
Ausência completa de resposta clínica em dose adequada. Três hipóteses antes de escalar: o produto não entregou o que diz, a coleta não foi feita no ponto certo da curva, ou o sintoma tinha outra causa desde o início.
Causa funcional que foi corrigida. Quem começou a reposição em contexto de obesidade importante ou restrição alimentar e depois corrigiu a causa pode não precisar mais do hormônio. Reavaliar a indicação depois de uma perda de peso relevante é conduta, e não desconfiança do tratamento.
Quadro que sugere hipogonadismo induzido por androgênio exógeno. Aqui a reposição contínua mantém desligado o eixo que se quer religar, e o caminho é outro, descrito em depois do ciclo.
Um caso, de-identificado
A situação. Homem adulto com hipogonadismo confirmado em duas dosagens abaixo de 300 ng/dL em anos diferentes, dez semanas de éster injetável autoadministrado de produto sem rastreabilidade, sem qualquer melhora de disposição, força ou libido. O pedido era aumentar a dose.
O raciocínio. Com dez semanas de uso e a dose já acima da faixa de reposição, o que faltava não era dose. Faltava saber o que aquele frasco tinha entregado, e o único dado capaz de responder era o nível sérico colhido no ponto certo da curva daquela formulação.
O que eu aprendi. Ausência completa de resposta em dose adequada levanta três hipóteses antes de escalar, e todas são de informação, e não de exposição. Subir dose sem responder as três transforma um problema de informação em um problema de exposição.
O porém
Três ressalvas.
As cadências descritas aqui vêm de diretriz e de prática, e não de ensaios desenhados para testar intervalos de acompanhamento. Elas são convenções operacionais defensáveis.
A razão de 20 para 1 entre testosterona e estradiol é referência prática de consultório, útil para dar contexto ao número e sem validação em estudo.
E o acompanhamento é individual. Comorbidade cardiovascular, história prostática, desejo de fertilidade e via de administração mudam a lista e a frequência.
Perguntas frequentes
Quais exames fazer durante a reposição de testosterona?
Testosterona total no ponto certo da curva, hematócrito e hemoglobina, PSA com linha de base prévia, além de pressão arterial e avaliação clínica do sintoma. Testosterona livre calculada, estradiol, LH e FSH entram conforme o contexto.
Quando colher o exame de controle da testosterona?
Depende da via. Para gel, antes da aplicação do dia, a partir do terceiro dia de uso. Para ésteres injetáveis, respeitando o ponto da curva daquela formulação. Dosar éster de ação curta no pico e ajustar por esse número reduz dose em quem estava adequado.
De quanto em quanto tempo repetir os exames?
Em geral aos 3 a 6 meses do início e depois anualmente, com o hematócrito seguindo a mesma cadência em reposição estável e mais frequente quando houver histórico de eritrocitose.
Meu estradiol subiu com a testosterona, preciso tratar?
Estradiol elevado isolado não indica conduta. O que decide é a relação com a testosterona somada ao sintoma e ao exame físico. Zerar o estradiol apaga parte do ganho de libido e de função erétil.
Estou em reposição e não senti diferença, devo aumentar a dose?
Antes de aumentar, três hipóteses precisam ser afastadas: o produto pode não ter entregado o que promete, a coleta pode ter sido feita no ponto errado da curva, e o sintoma pode ter outra causa.
Leitura relacionada
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- Hematócrito na testosterona: o efeito mais reprodutível
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Referências
- Nankin HR. Hormone kinetics after intramuscular testosterone cypionate. Fertil Steril. 1987;47(6):1004-1009.
- Estudo de variabilidade intraindividual da absorção do gel de testosterona, com coletas pareadas no mesmo horário.
- Wittert G, Bracken K, Robledo KP, et al. Testosterone treatment to prevent or revert type 2 diabetes (T4DM). Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(1):32-45. DOI: 10.1016/S2213-8587(20)30367-3
- Ohlander SJ, Varghese B, Pastuszak AW. Erythrocytosis following testosterone therapy. Sex Med Rev. 2018;6(1):77-85. DOI: 10.1016/j.sxmr.2017.04.001
- Morgentaler A, Caliber M. Safety of testosterone therapy in men with prostate cancer. Expert Opin Drug Saf. 2019. DOI: 10.1080/14740338.2019.1666103
- Bhasin S, Travison TG, Pencina KM, et al. Prostate Safety Events During Testosterone Replacement Therapy. JAMA Netw Open. 2023;6(12):e2348692. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.48692
- Finkelstein JS, Lee H, Burnett-Bowie SA, et al. Gonadal steroids and body composition, strength, and sexual function in men. N Engl J Med. 2013;369:1011.
- Zheng HY, Li Y, Dai W, Wei CD, Sun KS, Tong YQ. Imbalance of testosterone/estradiol ratio in men with coronary artery disease. Biomed Mater Eng. 2012;22:179-185. DOI: 10.3233/BME-2012-0705
- Jayasena CN, Anderson RA, Llahana S, et al. Society for Endocrinology guidelines for testosterone replacement therapy in male hypogonadism. Clin Endocrinol (Oxf). 2022;96(2):200-219. DOI: 10.1111/cen.14633