Resumo: o strain longitudinal global (GLS) mede a deformação das fibras longitudinais do miocárdio e cai antes da fração de ejeção, por três razões somadas: as fibras longitudinais dominam o subendocárdio, que é a camada mais vulnerável; a geometria elíptica faz a contração circunferencial pesar mais na fração de ejeção; e a hipertrofia pseudonormaliza o número. Um GLS global aparentemente normal pode esconder segmentos alterados no mapa polar, e valores medidos em equipamentos de fabricantes diferentes não são comparáveis entre si.
Este é o exame que mais mudou a avaliação cardíaca de quem treina pesado e de quem usa hormônio, e ele continua sendo pedido errado com frequência.
O que ele mede
O miocárdio se contrai em três direções: longitudinal (encurtamento da base ao ápice), circunferencial (aperto ao redor do eixo) e radial (espessamento da parede).
O strain quantifica a deformação em cada uma dessas direções, rastreando pontos naturais da imagem do ecocardiograma quadro a quadro. O valor é percentual e vem negativo, porque descreve encurtamento. Quanto mais negativo, melhor a função.
Na prática clínica, o mais usado é o longitudinal global, expresso em módulo.
Por que ele cai antes da fração de ejeção
São três razões somadas, e entendê-las evita erro de leitura [1]:
1. As fibras longitudinais dominam o subendocárdio. Essa é a camada mais vulnerável a isquemia, a estresse de parede e a sobrecarga. Ela adoece primeiro.
2. A geometria elíptica favorece a circunferencial. A fração de ejeção é uma medida de variação de volume, e a contração circunferencial contribui mais para ela do que a longitudinal. A perda longitudinal fica parcialmente compensada.
3. A hipertrofia pseudonormaliza. Uma parede mais espessa ejeta uma fração parecida com menos encurtamento real de cada fibra.
O resultado é uma janela em que a função já caiu e o número tradicional ainda não mostrou.
O erro mais comum: ler só o valor global
Um GLS global de 19% parece normal, e ele pode esconder segmentos abaixo de 16% no mapa polar.
Esse padrão segmentar já é alteração inicial em populações expostas, e ele desaparece quando se olha apenas a média. O mapa polar precisa ser solicitado e precisa ser lido.
Este é o ponto que eu mais corrijo em segunda opinião: laudo com valor global aparentemente normal, sem mapa, em paciente que tem alteração segmentar visível.
O que o laudo precisa trazer
O Posicionamento do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2023 lista os itens obrigatórios de um laudo de strain [2]. O item que quase todo laudo brasileiro esquece é a marca do aparelho com a versão do software.
Ele parece burocrático e é decisivo. Os valores de strain variam entre fabricantes, e a comparação entre exames feitos em máquinas diferentes deixa de ser comparação.
Na minha experiência, e na de ecocardiografistas com quem eu trabalho, equipamentos de fabricantes distintos entregam valores sistematicamente diferentes. A regra prática que eu aplico: seguimento de strain se faz no mesmo aparelho, e quando o exame troca de máquina, a variação é do equipamento até prova em contrário.
Isso é experiência clínica compartilhada, e não desfecho publicado. Registro com o rótulo correto.
A pressão arterial do momento entra no laudo
Este detalhe muda a interpretação e quase ninguém registra.
Estresse mental durante o exame eleva a pressão sistólica e derruba o strain longitudinal global, enquanto o índice de trabalho miocárdico sobe [3]. É o efeito do jaleco branco aplicado ao strain.
Sem a pressão arterial do momento anotada, um GLS reduzido pode estar descrevendo a pós-carga daquele instante, e não o miocárdio.
É por isso que o trabalho miocárdico entrou na avaliação. Ele integra a deformação com a pressão arterial, corrigindo a leitura pela pós-carga. Em atleta, essa correção é o que separa remodelamento fisiológico de disfunção: em 153 atletas olímpicos de endurance, o índice de trabalho miocárdico foi igual entre quem tinha hipertrofia excêntrica e quem tinha geometria normal [4].
Onde o strain muda conduta
No usuário de esteroides androgênicos. Meta-análise de 35 estudos com cerca de 2.000 homens mostrou fração de ejeção 2,25 pontos percentuais menor e strain pior em usuários, comparados a atletas de força que não usam [5]. E o strain permanece reduzido mesmo fora de ciclo, com valores de menos 16,8% contra menos 18,5% (p = 0,001) e fração de ejeção normal [6].
No ventrículo direito. O strain do ventrículo direito cai enquanto TAPSE e fração de área ainda saem normais [7]. É a câmara que quase ninguém avalia.
No átrio esquerdo. O strain de reservatório abaixo de 18% sinaliza pressão capilar pulmonar acima de 12 mmHg, e abaixo de 16% sinaliza 15 mmHg ou mais. O próprio trabalho que traz esses números registra que o parâmetro não é forte o bastante para decidir sozinho [3].
Na zona cinzenta do atleta. Strain preservado com hipertrofia aponta adaptação, tema de coração de atleta.
O ponto em que a conduta muda
Existe um limiar em que a vigilância deixa de ser vigilância.
GLS em módulo igual ou abaixo de 15% no contexto de exposição androgênica fecha disfunção sistólica estabelecida, e nessa faixa a conduta é suspender o androgênio e entrar com esquema de insuficiência cardíaca.
Na faixa intermediária, com disfunção subclínica documentada, minha conduta é prescrever exercício em zona 2 com dose mínima em torno de 2 horas por semana e deixar a alta intensidade fora do plano até a imagem ser refeita. A lógica é que o aeróbico contínuo de intensidade moderada tem benefício cardiovascular estabelecido, e a alta intensidade sobre miocárdio com disfunção adiciona um risco que não precisa ser corrido enquanto a situação não estiver esclarecida.
Como pedir para o exame valer
Um pedido de “ecocardiograma” devolve fração de ejeção e medidas convencionais. O pedido precisa especificar:
- strain longitudinal global com mapa polar segmentar
- trabalho miocárdico
- fase de esforço, com handgrip quando indicado
- pressão arterial registrada no momento da aquisição
- marca do equipamento e versão do software no laudo
- strain de ventrículo direito e de átrio esquerdo quando pertinente
E o agendamento importa: em quem usa androgênio, o exame se faz o mais distante possível da última aplicação, porque logo após a dose ele devolve um coração hiperdinâmico transitório.
Um caso, de-identificado
A situação. Homem adulto com exposição androgênica prolongada, ecocardiograma trazido com fração de ejeção normal e laudo descrevendo função sistólica preservada. Nenhum strain havia sido solicitado, e a conclusão informada ao paciente era de coração normal.
O raciocínio. Fração de ejeção normal nessa população não afasta disfunção, e a literatura mostra strain reduzido com fração de ejeção preservada de forma reprodutível. O exame foi repetido com strain e mapa polar, longe da última aplicação e com a pressão registrada.
O que eu aprendi. Um exame normal só tranquiliza se ele tiver feito a pergunta certa. Laudo normal de exame que não avaliou o que precisava ser avaliado produz falsa segurança, e falsa segurança nessa população atrasa a decisão de suspender.
O porém
Três ressalvas.
O strain tem variabilidade entre fabricantes, entre operadores e entre versões de software. Ele é sensível e não é preciso o suficiente para que diferenças pequenas entre exames sejam interpretadas como mudança real.
Boa parte dos estudos que sustentam seu uso nessa população é transversal, com amostras pequenas e exposição autorrelatada. Eles mostram associação e são fracos para curso temporal.
E existe uma bifurcação de leitura que eu preciso declarar. Um transversal com 94 usuários mostrou strain ainda reduzido cerca de cinco meses após a retirada. Na minha experiência com pacientes em acompanhamento, a piora logo após a retirada tende a ser transitória e a reverter em dois a três meses. As duas leituras podem coexistir, porque o transversal descreve uma população heterogênea num único corte e o que eu observo é a trajetória de quem está sob conduta.
Perguntas frequentes
O que é strain longitudinal global?
É a medida da deformação das fibras longitudinais do miocárdio durante a contração, obtida por rastreamento de pontos na imagem do ecocardiograma. Ela detecta perda de função antes da fração de ejeção.
Por que o strain cai antes da fração de ejeção?
Por três razões somadas: as fibras longitudinais dominam o subendocárdio, que é a camada mais vulnerável; a geometria do ventrículo faz a contração circunferencial pesar mais na fração de ejeção; e a hipertrofia pseudonormaliza o número.
Qual valor de strain é considerado normal?
Os valores de referência variam entre fabricantes e entre laboratórios, o que impede um número único universal. Por isso o laudo deve informar o equipamento e a versão do software, e o seguimento deve ser feito no mesmo aparelho.
Meu strain global está normal, está tudo bem?
Não necessariamente. Um valor global aparentemente normal pode esconder segmentos alterados no mapa polar, e esse padrão segmentar já configura alteração inicial em populações expostas.
Posso comparar exames de strain feitos em clínicas diferentes?
Com cautela. Equipamentos de fabricantes diferentes entregam valores sistematicamente distintos, e quando o exame troca de máquina a variação deve ser atribuída ao equipamento até prova em contrário.
Leitura relacionada
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Referências
- Smiseth OA, Rider O, Cvijic M, et al. Myocardial Strain Imaging: Theory, Current Practice, and the Future. JACC Cardiovasc Imaging. 2025;18(3):340-381. DOI: 10.1016/j.jcmg.2024.07.011
- Almeida ALC, Melo MDT, Le Bihan DCS, et al. Posicionamento do Departamento de Imagem Cardiovascular da SBC sobre o Uso do Strain Miocárdico. Arq Bras Cardiol. 2023;120(9):e20230646. DOI: 10.36660/abc.20230646
- Smiseth OA, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2025;18(3):340-381. DOI: 10.1016/j.jcmg.2024.07.011
- Di Gioia G, Ferrera A, Ortolina D, Pelliccia A, Squeo MR. Myocardial work index as a marker for physiologic cardiac remodeling in elite endurance athletes. Int J Cardiol. 2026;442:133863. DOI: 10.1016/j.ijcard.2025.133863
- Cavalcante DN, Romariz L, Neto A, et al. Anabolic-androgenic steroids on cardiac structure and function in resistance-trained athletes: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2025;133896. DOI: 10.1016/j.ijcard.2025.133896
- Hammoud S, van den Bemt BJF, Jaber A, Kurdi M. Chronic anabolic androgenic steroid administration reduces global longitudinal strain among off-cycle bodybuilders. Int J Cardiol. 2023. DOI: 10.1016/j.ijcard.2023.03.057
- Alizade E, Avci A, Tabakcı MM, et al. Comparison of Right Ventricle Systolic Function between Long-Term Anabolic-Androgenic Steroid User and Nonuser Bodybuilder Athletes. Echocardiography. 2016. DOI: 10.1111/echo.13243