Resumo: os critérios internacionais organizam o eletrocardiograma do atleta em três faixas: achados normais (adaptação ao treino, sem investigação), limítrofes (sem investigação se isolados, com investigação se dois ou mais) e anormais (investigação obrigatória, mesmo isolados). Dados recentes questionam a régua dos limítrofes: entre 42 jogadores com duas ou mais alterações limítrofes, nenhuma condição maior foi identificada, e a extrassistolia isolada, em 145 atletas, também não rendeu doença maior.
O eletrocardiograma do atleta é barato e é o exame que mais gera investigação desnecessária quando lido com a régua errada.
Por que o atleta precisa de critério próprio
O treino sistemático produz alterações eletrocardiográficas que, em sedentário, seriam investigadas: bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de primeiro grau, repolarização precoce, critérios de voltagem para hipertrofia ventricular isolados.
Aplicar a régua do sedentário a quem treina produz alarme em série. Foi para resolver isso que os critérios internacionais foram construídos [1].
Um detalhe de aplicação que costuma passar: esses critérios foram validados para quem treina de 4 a 8 horas por semana de forma vigorosa [2]. Fora dessa faixa de carga, a extrapolação exige cuidado.
As três faixas
| Faixa | Exemplos | Conduta |
|---|---|---|
| Normais | bradicardia sinusal, bloqueio AV de 1º grau, repolarização precoce, critérios de voltagem isolados para hipertrofia | nenhuma investigação |
| Limítrofes | desvio de eixo, aumento atrial, bloqueio de ramo direito completo | sem investigação se isolados, investigar se dois ou mais |
| Anormais | inversão de onda T, depressão de ST, onda Q patológica, bloqueio de ramo esquerdo completo, pré-excitação, QT longo, padrão de Brugada, arritmia ventricular | investigação obrigatória, mesmo achado único |
A lógica da faixa intermediária é probabilística: um achado limítrofe isolado tem valor preditivo baixo demais para justificar a cascata, e dois somados elevariam a probabilidade.
O que o dado recente questiona
A regra dos dois limítrofes está sendo desafiada, e por gente do próprio grupo que escreveu os critérios.
Em coorte de jogadores de futebol, nenhuma condição maior foi identificada nos 42 atletas que tinham duas ou mais alterações limítrofes isoladas, e os autores concluem que esses achados não justificam investigação adicional, propondo que passem a ser considerados normais na próxima versão dos critérios [3].
O mesmo trabalho olhou extrassistolia: ela apareceu em 148 atletas (0,84%), sendo 145 (0,82%) isolada, e nenhum caso de doença cardíaca maior saiu daí. Doença menor apareceu em 3 (2,07%) dos atletas com extrassistolia isolada contra 1,34% dos de eletrocardiograma normal [3].
O que fica: a régua está sendo calibrada para gerar menos investigação, e não mais.
O outro lado: o exame normal que não afasta
Existe um contrapeso que precisa ficar no mesmo texto.
Na variante de ventrículo esquerdo da cardiomiopatia arritmogênica, o eletrocardiograma anormal aparece em apenas 23% dos casos, e o ecocardiograma bidimensional positivo em 5,8% [4].
Ou seja, nessa apresentação específica, os dois exames de primeira linha são normais na grande maioria. Eletrocardiograma normal não é passe livre quando a clínica levanta suspeita.
O que muda o limiar de investigação, independentemente do traçado:
- síncope ou pré-síncope ao esforço
- palpitação sustentada com esforço
- dor torácica ao esforço
- história familiar de morte súbita antes dos 50 anos, ou de cardiomiopatia
- queda inexplicada de desempenho
Nesses cenários, o eletrocardiograma normal reduz a probabilidade e não encerra a avaliação.
Onde a inteligência artificial ainda não chega
Existe entusiasmo com leitura automatizada, e vale calibrar a expectativa.
Revisão sistemática de 84 estudos de inteligência artificial aplicada à predição de morte súbita no atleta concluiu que a promessa ainda não saiu do laboratório, com os trabalhos parando na célula e no tecido, longe do atleta inteiro [5].
E na aplicação prática ao traçado, o problema é o valor preditivo positivo. Um modelo que reprova atletas saudáveis na maioria dos alarmes desloca o problema em vez de resolvê-lo, porque cada alarme gera cascata, custo e afastamento.
O Holter como adjunto, e não rotina
Em 299 atletas de elite, o Holter durante o treino captou arritmias que o eletrocardiograma de repouso perde. E o resultado prático foi modesto: 11,3% de achados potencialmente patológicos renderam uma única desqualificação [6].
Isso posiciona o exame como adjunto seletivo, indicado quando existe sintoma ou achado que o justifique, e não como parte da triagem de rotina.
No usuário de esteroides: os gatilhos que mudam a investigação
Nesta população específica, alguns achados me fazem aprofundar de imediato:
- QTc prolongado
- taquicardia ventricular não sustentada
- padrão de Brugada tipo 1
- extrassístoles frequentes
- onda T invertida de V3 a V6
A razão é o substrato. As autópsias em morte súbita associada a esteroides mostram hipertrofia e fibrose miocárdica capazes de gerar arritmia fatal mesmo com coronárias limpas, e sobre esse substrato o significado de um achado elétrico muda. O tema está em o coração de quem usa esteroide.
Um caso, de-identificado
A situação. Homem jovem, treino regular de futebol amador, eletrocardiograma de rotina com duas alterações classificadas como limítrofes, sem sintoma, sem história familiar relevante. Havia sido afastado da prática esportiva até completar uma bateria ampla de exames.
O raciocínio. Pelos critérios vigentes, dois achados limítrofes acionam investigação, e a literatura mais recente questiona exatamente esse gatilho, com nenhuma doença maior identificada em 42 atletas nessa mesma situação. O afastamento imediato, porém, não estava previsto por nenhuma régua: a investigação de achados limítrofes acontece sem que a prática precise parar, na ausência de sintoma.
O que eu aprendi. Afastar da prática enquanto se investiga tem custo real, e ele quase nunca entra na conta. Perda de condicionamento, de rotina e de vínculo com a atividade são desfechos, e a decisão de afastar precisa de justificativa própria, separada da decisão de investigar.
O porém
Três ressalvas.
Os critérios internacionais são de 2017, e os dados que os questionam são de 2026. Uma próxima versão pode reclassificar parte dos achados limítrofes, e até lá a régua vigente é a que orienta a conduta formal.
Os estudos que mostram baixo rendimento diagnóstico dos limítrofes foram feitos em populações específicas de jogadores de futebol jovens. Extrapolá-los para atleta master, para modalidade diferente ou para quem tem exposição androgênica exige cuidado.
E a decisão de liberar ou restringir prática esportiva pertence a quem acompanha o caso, com o histórico completo e a avaliação presencial. Nada aqui substitui essa decisão.
Perguntas frequentes
O ECG do atleta é lido de forma diferente?
Sim. O treino produz alterações que seriam investigadas em sedentário, e por isso existem critérios internacionais próprios, que classificam os achados em normais, limítrofes e anormais.
Achei uma alteração no ECG, preciso parar de treinar?
Depende da faixa em que o achado se enquadra e da presença de sintoma. Achados normais não pedem investigação, e achados limítrofes isolados também não. Afastamento da prática é decisão separada da decisão de investigar, e exige justificativa própria.
Extrassístole no ECG do atleta é preocupante?
Em coorte de jogadores, a extrassistolia isolada apareceu em 0,82% dos atletas e nenhum caso de doença cardíaca maior saiu daí. Extrassistolia frequente, complexa ou associada a sintoma tem leitura diferente.
ECG normal significa que meu coração está bem?
Reduz a probabilidade e não encerra a avaliação. Na variante de ventrículo esquerdo da cardiomiopatia arritmogênica, o eletrocardiograma anormal aparece em apenas 23% dos casos.
Preciso fazer Holter na avaliação pré-participação?
Ele funciona como adjunto seletivo, e não como rotina. Em 299 atletas de elite, 11,3% de achados potencialmente patológicos no Holter renderam uma única desqualificação.
Leitura relacionada
- Coração de atleta: quando a adaptação vira doença
- Strain longitudinal global: o exame que enxerga antes
- Ergoespirometria: o que o teste cardiopulmonar responde
- O coração de quem usa esteroide: o que o eco enxerga antes
Referências
- Drezner JA, Sharma S, Baggish A, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: consensus statement. Br J Sports Med. 2017;51:704-731. DOI: 10.1136/bjsports-2016-097331
- Martinez MW, Kim JH, Shah AB, et al. Exercise-Induced Cardiovascular Adaptations and Approach to Exercise and Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2021;78(14):1453-1470. DOI: 10.1016/j.jacc.2021.08.003
- Yamagata K, Drezner JA, Augustine D, et al. Diagnostic yield of borderline ECG changes and ectopic beats in football players. Br J Sports Med. 2026. DOI: 10.1136/bjsports-2026-111868
- De Gaspari M, Pilichou K, Zorzi A, et al. Sudden Death in Young Competitive Athletes Due to Arrhythmogenic Cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2026. DOI: 10.1161/CIRCEP.125.014877
- Revisão sistemática de 84 estudos sobre inteligência artificial na predição de morte súbita no atleta. npj Digit Med. 2026. DOI: 10.1038/s41746-026-02878-x
- Pi-Rusiñol R, Calvo M, Grazioli G, et al. Incremental diagnostic value of 24-hour Holter monitoring during training in elite athlete preparticipation screening. BMJ Open Sport Exerc Med. 2026. DOI: 10.1136/bmjsem-2026-003258
- Vecchiato M, Ermolao A, Da Col M, et al. Mortality in male bodybuilding athletes. Eur Heart J. 2025. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf285